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中
華 骨 髓 移 植 關 懷 協 會
個 人 會 員 入 會 申 請 書 (表格下載)
| 會員證編號： 類別： 入會日期：
年 月 日 |
| 申請人姓名 |
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出生日期 |
年 月 日 |
身份證字號
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籍 貫 |
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| 通 訊 處 |
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電話(H) |
| 現 職 |
服務機關：
職稱：
地址：
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電話(O) |
| 傳真 |
| 手機 |
學 歷
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相
片
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經 歷
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專 長
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推薦人
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| 審 查 結 果 |
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聯絡地址：台北市112北投區石牌路二段201號
思源樓1樓 腫瘤科辦公室
聯絡電話：02-28748538 傳真：02-28748538
協會幹事：王麗女
聯絡人： 劉玉琴、歐陽美娟
聯絡時間：每週一∼五 9：00~16：00
入會費：年費500元，第二年起請於每年元月底前繳費，以利會務之推廣。
郵政劃撥戶名：中華骨髓移植關懷協會 帳號：17359048
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