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中 華 骨 髓 移 植 關 懷 協 會
個 人 會 員 入 會 申 請 書 (表格下載)
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會員證編號： 類別： 入會日期： 年 月 日
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申請人姓名
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出生日期
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年 月 日
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身份證字號
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籍 貫
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通 訊 處
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電話(H)
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現 職
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服務機關：
職稱：
地址：
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電話(O)
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傳真
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手機
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學 歷
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相
片
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經 歷
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專 長
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推薦人
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審 查 結 果
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聯絡地址：台北市112北投區石牌路二段201號 (長青樓十樓)
聯絡電話：02-28748538 傳真：02-28748538
協會網址：http://www.tbmtsa.org.tw
電子信箱：tbmtsa@hotmail.com
協會幹事：王麗女
聯絡人： 劉玉琴、歐陽美娟
聯絡時間：每週一∼五 9：00~16：00
入會費：年費500元，第二年起請於每年元月底前繳費，以利會務之推廣。
郵政劃撥戶名：中華骨髓移植關懷協會 帳號：17359048
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